Заявление
Я, Румянцев Олег Станиславович, отказываюсь от проведения профилактической прививки против гриппа моей дочери, Румянцевой Ясмине, 2 сентября 2015 г. года рождения, ученице 6 «Б» класса, в текущем учебном году.
Мне разъяснены необходимость прививки, возможные последствия её проведения и последствия отказа от неё.
Прошу приобщить настоящий отказ к медицинской документации ребёнка.